Beginn des Einsatzes *

schnellstmöglich ab Datum:

1. Kundendaten (zu betreuende Person)

Vorname, Name *

Geburtsdatum *

Straße, Haus-Nr. *

PLZ, Ort *

Größe

Gewicht

Telefon *

Mobil *

E-Mail *

Hausarzt *

Krankenkasse *

2. Angaben zur Kontaktperson

Vorname, Name *

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Verwandtschaftsgrad *

Telefon *

Mobil

E-Mail *

3. Weitere im Haus lebende Personen

Vorname, Name

Verwandtschaftsgrad zur betreuenden Person

Ist eine weitere Person im Haushalt hilfsbedürftig? *

Ja Nein

Falls ja — Vorname, Name (bitte separaten Erhebungsbogen ausfüllen)

Inkontinenz *

	Nein	Gelegentlich	Immer
Harninkontinenz	nein	gelegentlich	immer
Stuhlinkontinenz	nein	gelegentlich	immer

Hilfsmittel

Sonstiges

Nachtruhe

Schlafenszeit von ca.

bis ca.

Schlafstörungen? *

Ja Nein

Wie oft pro Nacht?

keine 1x 2-3x mehr als 3x

Benötigt Unterstützung in der Nacht?

Ja Nein

Schlafmittel eingenommen?

Sonstiges

Aktuelle Therapien

Befindet sich die Person in Therapie? *

Ja Nein

Falls ja, welche?

Medikamenteneinnahme *

selbstständig unter Aufsicht unselbstständig

Freizeit und Aktivitäten

Tagesgestaltung *

selbstständig unter Anleitung unselbstständig

Kann sich beschäftigen *

selbstständig unter Anleitung unselbstständig

Hobbys und Interessen

Außenaktivitäten (Spaziergänge/Treffen/Veranstaltungen)

Einschränkungen in der Bewegung und Motorik *

	selbstständig	bedingt selbst.	unselbstständig
Hinlegen und Aufstehen	s	b	u
Hinsetzen und Aufstehen	s	b	u
Stehen	s	b	u
Gehen	s	b	u

Bewegung (Fortsetzung) *

	selbstständig	bedingt selbst.	unselbstständig
Transfer (Umsetzen)	s	b	u
Lagern im Bett (Umdrehen)	s	b	u

Anmerkungen Bewegung

Körperpflege *

	selbstständig	bedingt selbst.	unselbstständig
Waschen am Waschbecken	s	b	u
Waschen im Bett	s	b	u
Mund-/Zahn-/Protesenpflege	s	b	u
Intimpflege	s	b	u
Haarpflege	s	b	u
Rasieren	s	b	u
Hautpflege	s	b	u
Baden und Duschen	s	b	u

Wie oft pro Woche?

Anmerkungen Körperpflege

5. Angaben zur Betreuungskraft

Auswahl Kategorie *

117€

pro Tag

3.510€

pro Monat (30 Tage)

Kategorie 1

Sehr gute bis gute Deutschkenntnisse, langjährige Erfahrung im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, verschiedene Erfahrungen in speziellen Themenfeldern wie z.B. Demenz, Parkinson.

112€

pro Tag

3.360€

pro Monat (30 Tage)

Kategorie 2

Gute bis mittlere Deutschkenntnisse, mehrjährige Erfahrung im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, Betreuung auch in speziellen Themenfeldern wie z.B. Demenz, Lähmungen.

Auswahl möglicher Zusatzkosten

Zusatzkosten	Tagespreis	Monat (30 Tage)
zweite, im Haushalt lebende Person mit kompletter Betreuung	28,00 €	840,00 €
zweite, im Haushalt lebende Person benötigt Haushalts-Betreuung	8,00 €	240,00 €
Betreuungskraft muss öfter als 1x in der Nacht aufstehen und Hilfe leisten	8,00 €	240,00 €
Betreuungskraft mit Führerschein, Fahrzeug muss gestellt werden	4,00 €	120,00 €

Führerschein *

ja, mit Fahrpraxis nein irrelevant

Welches Auto wird zur Verfügung gestellt?

Feiertage: Weihnachten, 1. + 2. Weihnachtsfeiertag, Neujahr, Ostersonntag, Ostermontag, Pfingstsonntag, Maria Himmelfahrt: 100% Aufschlag auf den jeweiligen Tagespreis.
In Polen statt Pfingstsonntag & Maria Himmelfahrt = 1. Mai und 1. November.

Schwerpunkte für die Betreuungskraft *

Grundpflege Hauswirtschaftliche Aktivitäten Mobilität Alltägliche Aktivitäten Verpflegung und Ernährung

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es zusätzliche Haushaltshilfen? *

Ja Nein

Wenn ja — wie oft kommen diese zum Einsatz und in welchem Umfang?

7. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

Sonstiges

Anwesend bei der Erstellung des Erhebungsbogens

Leistungsempfänger Kontaktperson Pflegekraft (z.B. Pflegedienst)

Anmerkungen & Besonderheiten

Einverständnis & Unterschrift

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass Dr. Eckerts Pflegekräfte-Vermittlung UG (haftungsbeschränkt) i. G. die in diesem Erhebungsbogen enthaltenen personenbezogenen Daten — einschließlich der Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 DSGVO (z. B. Pflegegrad, Krankheitsbilder, Medikation) — zum Zweck der Vermittlung einer passenden Betreuungskraft verarbeitet und zu diesem Zweck an die für die Vermittlung eingebundenen Partneragenturen übermittelt. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung und versichere, zur Weitergabe der abgegebenen Daten befugt zu sein, soweit sie eine andere Person betreffen.

Ich willige ausdrücklich in die Verarbeitung meiner Angaben einschließlich der Gesundheitsdaten durch Dr. Eckerts Pflegekräfte-Vermittlung UG (haftungsbeschränkt) i. G. ein (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ort, Datum *

Name (Unterschrift) *

Fertig — Bogen erstellen und an uns senden

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Finden wir gemeinsam die passende Betreuung.

Let's find the right caregiver together.

Beginn des Einsatzes *

1. Kundendaten (zu betreuende Person)

2. Angaben zur Kontaktperson

3. Weitere im Haus lebende Personen

4. Angaben zur Pflegebedürftigkeit

Welche Krankheitsbilder sind bekannt? *

Demenz-Anamnese — Einschränkungen bei der Orientierung

Verhalten im Alltag *

Grundsätzliche Fragen *

Inkontinenz *

Essen und Trinken

Nachtruhe

Aktuelle Therapien

Freizeit und Aktivitäten

Wesen und Charakter *

Probleme bei der Kommunikation *

Einschränkungen in der Bewegung und Motorik *

Bewegung (Fortsetzung) *

Hilfsmittel *

Körperpflege *

5. Angaben zur Betreuungskraft

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Aufgaben der Betreuungskraft *

6. Beschreibung der Wohnsituation

7. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? *

Anwesend bei der Erstellung des Erhebungsbogens

Anmerkungen & Besonderheiten

Einverständnis & Unterschrift

Fertig — Bogen erstellen und an uns senden

Fast geschafft!